安琪拉的醫世界

失眠最常見的藥物有BZD及非BZD兩種, 使用劑量從最低劑量開始, 搭配認知行為治療(CBT)

除了上述兩種藥物之外, 還有 鎮靜性抗鬱劑、抗癲癇劑、抗精神病劑、抗組織胺和褪黑激素

BZD和non-BZD藥物當中並沒有何者藥物比較好的研究，醫療人員應該根據病人的失眠型態選擇用藥。

BZD

1.長效型有clonazepam, flurazepam, quazepam ; 中效型: estazolam, temazepam, lorazepam; 短效型: triazolam

2.BZD 作用在GABA受器, 可加速入眠, 提高睡眠效率. 但是肝腎不好的老人使用要小心. 一般使用時間控制在4週內, 長期用會有10~30%有依賴性  

Z-Drug

1.中長效: Zopiclone; 短效型: Zolpidem

2.Z-Drug 選擇性作用在第一型BZD受器, 副作用比BZD少.   由肝臟代謝, 肝不好需調整劑量

3.研究顯示，non-BZD生理性依賴及成癮性都較小，且停藥後反彈性失眠(rebound insomnia)的機率的確較低

但是臨床使用上,還是不少人使用stilnox會有睡眠障礙的問題(如sleep walking等), 而且也有成癮性, 並不如當初藥物上市時說得完全無副作用

 使用準則: 入睡困難型選擇短效的藥物; 睡眠維持困難選擇中長效藥物

分成 Hypnotic (安眠成分較多的) 及 anxiolytic (抗焦慮成分較多的) 兩種  

如果病人有焦慮到睡不著時, 可以先試試看較弱的BZD (secorin), 不行在往上調整到較強的alpraline

Sedative antidepressants 

1.Trazodone (Mesyrel ®) Mirtazapine (Remeron ®)  Doxepin 都是常用的藥物 對於有憂鬱症及失眠的病人效果不錯

2.Trazodone是較常用的藥物, 但是對於沒有憂鬱症的病人失眠效果有待證實 

副作用說明: 

trazodone具有α1  blocker，具有姿勢性低血壓甚至罕見的持續性陰莖勃起(priapism)，在有心臟病史病人可能會引起心律不整。

doxepin和amitriptyline會有抗膽鹼引起的副作用。

mirtazapine會有體重增加、肝臟損傷和癲癇的危險性。

Melatonin and melatonin receptor agonist

Agomelatine (Valdoxan ®) , Ramelteon 

研究指出褪黑激素對於失眠有其療效，且不會有戒斷症狀、反彈性失眠、隔日精神不佳的情形。尤其對於輪班和時差造成生理時鐘失調產生之失眠，效果更好。

Sedative antipsychotics

Olanzapine(Zyprexa®), Quetiapine (Seroquel ®), Zotepine(Lodopin®) Chlorpromazine (Winsumin ®)

 一般使用指引: 

先使用BZD or Z drug當作第一線治療 (分成焦慮為主或是失眠為主的) --> 如果效果有限可以考慮把原本藥量加至兩顆睡前 or 兩種藥物並用

抗精神病或是憂鬱劑的失眠藥物放在比較後線

 2008年Journal of Clinical Sleep Medicine指引: (節錄自台灣醫界)

1.優先短期使用(一般小於四個禮拜)中短效BZD、non-BZD或ramelteon，當病人對於原先使用藥物反應不佳時，可使用其他同類用藥(例如對於zolpidem反應差可使用同類的eszopiclone)

2.長效型BZD，對於難以維持睡眠的病人有些幫助，可考量給予，但這保留給嘗試過要點一仍反應不佳的病人

3.對於憂鬱導致的失眠，鎮靜性抗鬱劑如trazodone、mirtazapine、amitriptyline研究顯示有療效，但治療準則同時強調合併足劑量的抗鬱劑效果最好

4.合併鎮靜性抗鬱劑和BZD或non-BZD，無研究來特別討論不同藥物組合對於失眠的療效，但臨床上使用的情形卻不少見，且這種治療方式可以減少單一藥物治療劑量過高產生的副作用

5.抗癲癇劑和抗精神病劑如gabapentin、tiagabine、quetiapine、olanzapine，目前並無足夠的證據來支持這些藥物對於慢性失眠的療效

6.抗組織胺如diphendydramine是常使用來幫助睡眠的非處方藥物。然而抗組織胺對於睡眠療效不大，卻會造成隔日昏沉、專注力下降等副作用，並不建議使用。