不論在安寧病房或是腫瘤病房, 末期癌症的疼痛控制絕對是最基本也是很重要的事

疼痛若是沒有控制好, 無法讓病人及家屬心安, 更遑論更深層的心靈治療及靈性提升的問題了

所以在這來小小介紹一下止痛藥的使用原則  (本篇著重在嗎啡及貼片; 其他藥物在其他篇呈現)

使用原則

1. By the Mouth 經口服藥

2. By the clock  按時吃藥

3. By the ladder  階段用藥 : 1-3分疼痛可先用非鴉片類藥物; 4-6分可用弱鴉片類+/-非鴉片類; 7-10分用強鴉片類

Noname  

* 註: 常見的錯誤開法包括弱鴉片類與強鴉片類同時開立(codein+Morphine); 嗎啡沒有按時給予,只開立PRN(如此不容易產生副作用的耐受度,反而增加副作用)

了解以上三原則之後, 把握這個原則大概不會有太大的失誤

下來介紹藥物開立

1. Non-Opiod (非鴉片類): 包含普拿疼, 非類固醇抗發炎用藥(NSAID)

2. Weak Opioid (弱鴉片類): 如codeine, Tramadol, Temgesic,

3. Strong Opioid (強鴉片類): Fentanyl, Morphine, Methadone 無最大藥量限制（No Ceiling Effect），藥量增大則止痛效果持續加強，但副作用亦隨之增加

 
腎衰竭病人：Fentanyl 優於Morphine
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上圖是和信醫院的建議起使劑量, 但我認為這樣的起始劑量並不低,臨床醫師可以依據病人耐受度來做調整!!
 
嗎啡使用: 根據嗎啡半衰期, 短效嗎啡通常4-6小時給予一次,肝腎功能不好可以延長給藥時間(6小時給予一次).
而長效型嗎啡12小時給予一次,適合用在疼痛控制佳的病人. 如果疼痛不好控制者,還是建議先用短效型控制穩定在換成長效型. (有點像胰島素的概念?!)
給予嗎啡的同時要記得開立補救劑量(rescue dose), 在兩次常規劑量中若大痛起來可以給予. 補救劑量為全日嗎啡劑量的1/6. 
若4小時內補救2次或是1天內補救3次以上rescue dose則應調劑量
 
劑量的調整公式為 前天基礎量+臨時使用量=當天所需總量
 
 
Fentanyl 貼片
以簡單、非侵入性的方式提供穩定的Fentanyl  血中濃度，發揮止痛效果。有三種貼片劑量:12.5、25、50 ug/hr, 每72小時更換一次.
 
貼片換算公式如下: 
Fentanyl  12.5ug/h = 30mg/day 口服嗎啡=15mg/day  皮下嗎啡
貼片效果要出來約12小時的時間, 因此嗎啡要改成貼片時, 貼上貼片之後原本的嗎啡還是要繼續給予12小時overlap
 
鴉片類藥物常見的副作用: 噁心嘔吐, 鎮靜, 便秘, 小便滯留, 口乾等等
 
副作用隨著病人使用後產生耐受度而改善, 唯有兩種情況無法產生耐受度: 1.便秘 2.針狀瞳孔
所以在嗎啡劑量增加的同時軟便藥也要記得加上~
 
看得眼花撩亂了嗎XD  來個簡單的範例練習~
Q:王太太是胰臟癌末的病患, 目前嗎啡使用量為 4mg Q4H (皮下) 昨天整天因為大痛了3次, 打了3次補救劑量 (4mg *3 ), 請問今天嗎啡量如何調整?
A: 原本的 4*6 mg + 4*3 mg = 36mg (皮下), 因此今天的劑量為 6mg Q4H (皮下)
 
Q: 王太太在團隊努力下, 現在疼痛控制良好預計要出院, 但出院要換成貼片及口服嗎啡, 該如何給?
A: 6mg Q4H (36mg SC) 是現在的劑量 (為口服劑量72mg), 可以換成一片25 ug/h 的fentanyl (約為口服劑量60mg)+口服morphine 2mg Q4H (或是3mg Q6H).
記得再貼上貼片後的12個小時內, 6mg Q4H要繼續給予喔! 給完3次的6mg 皮下之後就可以換成口服嗎啡出院了~
 
 
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