安琪拉的醫世界

隨著糖尿病的盛行率的增加，越來越多治療糖尿病的新藥一一上市。不過新藥研究越來越多，其實也暗示著糖尿病病患的控制率並不是很好。

美國FDA在2014年陸續核准了新一類的糖尿病用藥-- SGLT-2 nhibitor ( (Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors), 包括了 Dapagliflozin (FORXIGA), Empagliflozin (JARDIANCE)

要了解這個藥為何可以控制糖尿病，首先要先知道它的藥理機轉

SGLT-2 是位於腎臟近曲小管S1段的鈉-葡萄糖共同運送受體,負責身體90%血糖在吸收，同時也促進鈉離子的再吸收。正常人每天腎小球約過濾180g 葡萄糖至腎小管，這些葡萄糖幾乎都經由 SGLT系統被再吸收回到血液中，所以在正常健康人的尿液中不會有葡萄糖。但是在糖尿病患者，因為體內SGLT-2代償增加，使得過多糖分被再吸收回血液中，造成血糖居高不下。因此，新一類的糖尿病藥物，就是要阻斷SGLT-2再吸收糖分的作用，讓多餘的葡萄糖藉由尿液排出以降低血糖。

 (參考:家庭醫學與基層醫療 第三十卷 十一期)

 SGLT-2 inhibitor除了抑制葡萄糖吸收以外，同時抑制鈉離子再吸收，因此可以達到三大好處: 降血糖、降體重、降血壓!

以FORXIGA為例，在新診斷糖尿病的病 人可明顯降低糖化血色素約0.6-0.8% (顯著的比Placebo好)，單一使用效果比SU差 (但SU的副作用比較多), 與DPP4-inhibitor差不多。 Nauck MA 研究發現，在使用metformin後血 糖仍控制不好的患者，加上FORXIGA與加上SU(Glipizide)相比，追蹤52周後發現，降低糖化血色素的效果在初期以SU較佳，但是長期追蹤以FORXIGA的效果比較持久，在52周時病患的糖化血色素下降幅度較大。

除了血糖控制較好以外，使用Dapagliflozin的病人體重減輕了 3.2kg，Glipizide組的病人卻重了1.2kg。

在降血壓部分， Lambers Heerspink H J 等人研究顯示糖尿病人每天口服 dapagliflozin10mg，經過12週後，可降低血壓3.3mmHg，與安慰劑達到顯著差異

盡管目前有許多SGLT-2與SU類藥物的藥效比較，但目前仍缺乏SGLT-2 inhibitor與DPP4 inhibitor 的head-to-head比較。

大致上兩者差異為: SGLT-2會減重; DPP-4為不增不減重 (neutral). SGLT-2有腎功能限制，因需要尿一排出才有效。SGLT-2增加GTI機率. 而DPP-4 需要調整腎功能劑量。

SGLT-2 抑制劑在糖尿病的降血糖效果有目共睹, 那麼安全性呢??

我們在此列出幾種仿單上提醒大家的副作用，臨床使用要特別小心

1. 以FORXIGA為例， 使用的劑量為一天一 次 5mg，可以增加至10 mg。腎功能異常 eGFR<60者不建議使用。嚴重腎病變,洗腎患者皆不宜使用

2. 低血糖: 單獨使用時機會很低, 約只有5%。 但是若與容易降血糖的藥物併用(SU/ insulin), 仍會增加低血糖機率!

3. 泌尿道感染/生殖器感染: 以女性需特別小心，因為尿糖的關係容易滋生細菌，建議多喝水少憋尿避免感染。泌尿道感染機率與安慰劑相比為(4.7% vs 3.5%); 生殖器感染機率與安慰劑相比(5.5% vs0.6%)

4. 急性腎功能惡化: 因排鈉利尿的緣故，腎功能有暫時惡化的風險( initial drop)不過之後腎功能會回穩 (類似ACEI/ARB), 一年後追蹤腎功能反而比使用安慰劑者好.

5. 糖尿病酮酸中毒:  在 2013 年 6 月 至 2014 年 6 月間，使 用SGLT-2 inhibitor的病人中，有20例糖尿病酮酸中毒個案。目前造成的原因不明，推測可能與利尿有關. 也有學者認為是因為藥物造成血糖控制較穩定後，胰島素分泌減少, 升糖素 (glucagon)增加的緣故。Glucagon會增加ketogenic state, 產生酮體Ketone, 身體再排出Ketone的同時,會帶出一個NaHCO3,使身體呈酸性(Acidosis).

結論: SGLT-2 抑制劑在控制糖尿病的好處包含良好的血糖控制以外，還能減少體重與降血壓，為糖尿病患者帶來更好的控制。然而因為尿糖排出增加，還是得提醒大家要多喝水以避免相關副作用，服藥期間也要監測腎臟功能與血糖狀況!