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毒蛇咬傷的處理，在鄉下急診幾乎是必備的武器!

經過幾次的毒蛇咬傷處理之後，我看了WHO guideline帶各位以Q &A的方式

簡單複習一下毒蛇咬傷的處理與注意事項~~

毒蛇種類相當多，在台灣以六種毒蛇最廣為人知，分為出血性、神經性與混合性

其特徵如下:

記憶法:  撐雨傘戴眼鏡的，都是神經病

Q1: 學會這些辨認毒蛇種類的方式，是為了鼓勵病人把蛇送到醫院進行鑑識?

A1: 不是喔! 知道蛇種可以當作治療的參考，但是目前不鼓勵病人或家屬去抓蛇，因為在過程中反而容易二次傷害。

而且就算抓到毒蛇了還是有可能發生辨識錯誤而給錯治療，所以現在建議以臨床症狀來判別何種毒性來給予治療

Q2: 出血性毒蛇與神經性毒蛇，在症狀上有何差異呢?

A2: 

但是台灣眼鏡蛇是特有種, 雖然是神經性毒蛇，但因含cobra toxin,反而臨床會造成紅腫，組織壞死(tissue necrosis)容易造成臨床混淆

   被出血性毒蛇咬後產生血泡

 被鎖鏈蛇咬後產生雙側垂瞼

症狀與蛇毒的量有關，被越大隻的蛇咬到可能接受到的蛇毒量比較高。

而小隻或年幼的蛇雖然蛇毒的量不多，但是也不能大意。因年輕的蛇其蛇毒有較危險的成分，造成血液凝固病變。

Q3. 被蛇咬傷後要怎麼處理?

A3:  除掉戒指、手錶、襪子的束縛患肢的物品，固定患肢不動，咬傷處要低於心臟。然後盡速就醫。傳統療法 (藥草、切開傷 口、吃蛇膽解毒、及綑綁患肢、冰敷)不建議使用，因可能會延遲症狀的出現，以及扭曲臨床表徵，甚至有可能造成出血、感染等其他的併發症。

Q4. 要怎麼評估毒蛇咬傷的嚴重程度?

A4: 建議用ABCD方式approach. 

Airway :呼吸道是否通暢

Breathing (respiratory movements): 呼吸是否平順或是急促，是否有缺氧

Circulation (arterial pulse) : 循環系統，注意患側動脈脈搏可否摸的到，是否有腔室症候群的可能。

Disability of the nervous system (level of consciousness): 評估神經肌肉系統以及意識狀態。

神經性蛇毒通常一開始從小肌肉(眼皮、眼外肌)侵犯，嚴重會到大肌肉(呼吸肌)，造成呼吸衰竭

Q5: 抽血可以檢查那些項目?

A5: 凝血功能異常可由20分鐘全血凝固測試(Whole blood clotting test)、血小板數、PT、PTT。

血液抹片有Fragmented red cells (“helmet cell”, schistocytes) 通常表示有血管內溶血。

生化項目: BUN, Cr (檢查是否有急性腎衰竭)。AST、CK 、K(檢查橫紋肌溶解)

尿液常規: 看是否有深紅色尿 (haemoglobin or myoglobin)

Q6: 哪些情況下要給蛇毒血清?

A6: 因給予蛇毒血清後有潛在的危險性與副作用且價格相當昂貴，所以只有在評估利大於弊之後才給血清。

目前guideline建議以下幾種情況可以給:

1.凝血功能異常: 自發性出血、凝血病變(PT或20分鐘凝固測試異常)、血小板低下(<10萬)

2.神經學症狀: 眼外肌麻痺、周邊神經麻痺

3.心血管症狀: 低血壓、休克、心律不整等

4.急性腎衰竭: 寡尿、無尿、肌肝酸異常、尿液深棕色

5.血管內溶血、橫紋肌溶解症(肌肉痠痛、高血鉀等)

6.快速進展的局部腫脹: 例如被咬到手指、腳趾在數小時後快速腫到手腕、腳踝以上。

7.局部腫脹在48小時以內，超過患肢的一半。

8.患肢的淋巴結腫大。(表示毒液侵犯到淋巴系統)

Q7: 蛇毒血清目前有幾種?

A7:  根據 衛生福利部全國解毒劑儲備網 的資料，目前有四種血清

【抗出血性血清】主要用來治療赤尾鮐或龜殼花咬傷，【抗神經性血清】主要用來治療眼鏡蛇或雨傘節咬傷，百步蛇咬傷時則使用專一性【抗百步蛇血清】，鎖鍊蛇咬傷則使用【抗鎖鍊蛇血清】

血清使用的劑量依咬傷的嚴重度，病人體軀的大小及咬傷後的時間長短給予不同的劑量。根據實驗室的蛇毒中和試驗，建議劑量如下：

眼鏡蛇　6-l0瓶   兩傘節　2-4瓶   龜殼花　2-4瓶   赤尾鮐　1-2瓶   百步蛇　2-4瓶   鎖鏈蛇　2-4瓶

Q8: 給了蛇毒血清後要注意什麼?

A8: 須注意個體的過敏反應喔!! 注射蛇毒血清後大約有 10%會有副作用，大多數與劑量相關。

早期 (數小時發生): 過敏反應 (癢疹、蕁麻疹)、乾咳、發燒、噁心嘔吐、心搏加速。少數有過敏性休克、支氣管經攣、血管性水腫。

晚期 (五天以後發生): 症狀有發燒、關節痛、肌肉痛、淋巴腺病變、腎臟炎病蛋白尿、腦病變(少)。若是早期症狀及時使用類固醇與抗組織胺，鮮少引起晚期併發症。

Q9: 給蛇毒血清之前要做皮膚測試嗎?

A9: 

皮膚試驗是以生理食鹽水100倍稀釋的抗蛇毒血清0.1ml 皮下注射於前臂，30分鐘內產生局部輪狀浮腫，周圍起紅暈者為陽性反應。目前仿單上建議做皮膚測試，但文獻並不建議。

注射蛇毒血清前的皮膚測試，是測試個體對於血清是否會引發IgE的過敏反應。然而大部分對蛇毒血清產生的副作用，機轉源自於直接補體活化後的反應，而有別於IgE媒介的過敏反應，因此測試本身不準確且會延誤治療時機。所以WHO指引建議，不需要常規測蛇毒血清皮膚反應。

台灣醫界2010年期刊中，也提到同樣的觀點，"抗毒蛇血清的皮下測試是不需要的，因為它只能偵測antivenom-specific IgE，但引起反應的卻 是IgE-mediated type 1 hypersensitivity，所以仿單上的 皮下測試是會誤導且真正引發過敏反應"。(此段引用台灣醫界文章)

Q10 萬一不幸發生對蛇毒血清過敏性休克，該如何處理?

A10:  因目前沒有事先預防蛇毒血清過敏的用藥，所以在注射血清之前都應該做好準備。若不幸發生時，應給予Epinephrine (adrenaline) is given intramuscularly (into upper lateral thigh) in an initial dose of 0.5 mg for adults and 0.01 mg/kg body weight for children 。其他如抗組織胺( H1/H2 blocker)，類固醇都可考慮給予。若血壓太低，必要時要給升壓劑。

Q11: 蛇毒血清的效果多久會出現?

A11: 

1.嘔吐、頭痛、痠痛感: 快速緩解

2.自發性出血: 15-30分鐘會停

3.血液凝固異常: 約3-9小時

4.休克病人: 血壓會在30-60分鐘後增加

Q12: 什麼時候需要再給第二劑蛇毒血清?

1. 注射第一劑血清之後6小時，仍出現持續性或是復發性的血液凝固不全

2. 注射第一劑血清後1-2小時仍持續流血

3. 注射第一劑血清1-2小時後，發現神經學症狀或是心血管症狀越來越嚴重

如果出現腔室症候群(compartment syndrome), 會建議會診外科，必要時須要切開減壓手術。

總結: 因醫療的進步與蛇毒血清的使用下，目前被毒蛇咬傷造成死亡的案例大幅下降。然而仍有些嚴重的併發症可能發生，因此盡速送醫治療還是最重要的!

Reference:

1.  台灣醫界 2010 Vol.53, No.11  毒蛇咬傷的流行病學與治療

2.  Guidelines for the management of snake-bites (WHO)

3. 衛生福利部全國解毒劑儲備網: http://www.pcc-vghtpe.tw/antidote/snake04.htm