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骨質疏鬆症藥物總覽

Part 1: 鈣片

治療骨質疏鬆所需每日足夠鈣攝取量男性為1000毫克，停經後女性為1500毫克, 但大多數老人都有攝取不夠的趨勢. 我們會建議鈣片錠一片應該含有500mg的鈣,然後一天吃2~3次, 市面上的鈣片有很多種, 碳酸鈣(Carbonate Calcium)是比較便宜的, 但它需要跟酸作用才有活性, 所以建議隨餐吃; 而檸檬酸鈣(Calcium Citrate)比較貴, 但不需要隨餐吃. 胃酸不足、便秘、腹脹或有腎結石病史的患者建議改用檸檬酸鈣，吸收較好。

注意如果病人有同時使用下面這些藥物: levothyroxine, fluoroquinolones,tetracycline, phenytoin (Dilantin), angiotensinconverting enzyme inhibitors, iron, and bisphosphonates, 要提醒病人應與鈣片隔開數小時再服用, 不然會影響其他藥物的吸收

Part 2. Vit D

NOF(National Osteoporosis Fundation) 建議凡是>50歲者每天都應攝取800-1000IU的維他命D, 可以預防髖骨骨折機會. 如果確定有缺乏Vit D者, 可以先口服ergocalciferol (vitamin D2) 劑量 :50,000 I U weekly, 服用八周之後=> 改成維持劑量: 每2-4周使用口服50000IU的ergocalciferol 或是改成每天口服1000 IU的 Cholecalciferol (Vit D3). 治療目標: 25-OH D level > 30 ng per mL 

Part 3. 雙磷酸鹽類

雙磷酸鹽類藥物透過減少Osteoclast破骨細胞的活性, 達到減少骨頭吸收的效果.雙磷酸鹽藥物之口服生體可用率極低，約使用劑量的1-3%，服用時須配合200ml左右白開水同時使用，吸收效果易受食物、鈣片、鐵劑、咖啡、茶類、柳橙汁影響；一旦進入人體後很快會被血漿清除，大約50%會沉積到骨頭，其餘則由尿液排出，藥物沉積在骨頭的半衰期很長。雙磷酸鹽類藥物分一周, 一季,一年打, 雖然比較方便,但缺點是容易忘記,降低病人藥物順從度!

Alendronate (福善美): 有口服10mg一天一次、或70mg一週一次劑型.  每天口服10mg一次，對於停經後婦女骨質疏鬆症合併有骨鬆症骨折患者(續發性預防)，可有效預防及降低後續發生脊椎骨折、非脊椎骨折、髖骨骨折與腕骨骨折之風險, 而對於停經後婦女合併有骨質疏鬆症者(原發性預防)，此種劑量只有降低脊椎骨折之臨床效益，並無預防臨床上其他部位骨折之作用

Risedronate (Actonel®；有口服5mg一天一次、35mg一週一次、或150mg每月一次劑型)：目前本國並無引進此藥品。在2010年Cochrane Review中提到，每天口服5mg一次Risedronate，對於停經後婦女骨質疏鬆症之續發性預防，可有效降低脊椎骨折、非脊椎骨折及髖骨骨折之風險 [4]，但對於原發性預防，並無臨床或統計上顯著效益。

Zoledronic acid (Aclasta®；5mg一年一次針劑型)：Zolendronic acid是目前臨床試驗中唯一有效預防脊椎骨折、非脊椎骨折及髖骨骨折的針劑型雙磷酸鹽藥物，但超過三年的長期安全性資料目前仍缺乏。

Ibandronate (Boniva®；有口服2.5mg每日一次、口服150mg每月一次、針劑3mg每三個月一次)：目前台灣引進的Ibandronate為針劑型, 可有效降低脊椎骨折風險. 但是針對非脊椎骨折部分尚未證實有效

Etidronate (Didrocal®；口服400mg一天一次，週期性的每三個月使用14天)：目前本國並無引進此藥品。對於停經後婦女骨鬆症之續發性預防，僅可有效降低脊椎骨折之風險，對於非脊椎骨折、髖骨骨折、腕骨骨折風險效益並無效果；且對於原發性預防，也無臨床或統計上顯著效益。

所以目前台灣有的Bisphosphonate是: Alendronate, Zolendronic acid 及 ibandronate.針對特殊族群, 如男性: 目前較有證據的藥物是Alendronate及Residronate; 而類固醇引發的骨鬆目前沒有證據顯示雙磷酸鹽類可以預防骨折

使用雙磷酸鹽類藥物最令人擔心的副作用: 下顎骨壞死, 雖然非常少見, 但使用在癌症病人上算是high risk 要特別小心!

Part 4 SERM 選擇性動情素調節劑

Raloxifene (Evista鈣穩):Raloxifene是目前美國食品藥物管理局 (FDA) 唯一核准於預防及治療骨質疏鬆症之藥物；每天使用一顆 (60毫克) ，可與飲食、維他命D和鈣片同時服用; Raloxifene對骨頭和脂肪代謝有如同雌激素的效果，對乳房和子宮有抗雌激素的效果。有效減少脊椎骨折, 但是髖骨骨折部分未證實. 該藥另有減少侵襲性乳癌的發生率 (44~66%). 另外, 不需因腎臟功能調整劑量；可安全使用於腎功能不全/洗腎患者. Raloxifene副作用: 增加發生熱潮紅和腳抽筋之情形, 增加靜脈栓塞是一較嚴重的副作用，與對照組 (1.7/1000人) 比較，每一千人使用 Raloxifene發生靜脈栓塞為3.5，而主要發生在使用的首2年，其後發生靜脈栓塞之機會與對照組並無差別

 Part 5 選擇性組織動情素活性調節劑 (Tibolone)

是一合成類固醇荷爾蒙，它本身的作用與選擇性雌激素受體調節劑(SERM)不同，選擇性雌激素受體調節劑在不同組織其荷爾蒙受體受調節產生作用。Tibolone)其作用是在經過肝臟與腸道代謝後，在不同酵素作用下產生之代謝產物在不同組織產生具雌激素類似體、雌激素擷抗劑與黃體素之作用。在骨頭、中樞神經系統及陰道具雌激素作用，在乳房及子宮內膜因雌激素作用被抑制及類黃體素的作用而無雌激素刺激作用。

Tibolone對骨折初級預防效果: 以每天2.5mgTibolone治療一年後，脊椎骨密度增加2.6%，在髖關節骨密度亦呈現相同效果。Tibolone對骨折次級預防效果: 以每天2.5mgTibolone治療對於脊椎與股骨頸分別可以增加6.9%與4.5%骨密度. 另外可以用來改善因停經而缺乏雌激素之更年期症狀，諸如：熱潮紅、盜汗等不適

Part 6 副甲狀腺素

副甲狀腺素Parathyroid hormone 在人體的作用是調節鈣質平衡，促進骨骼代謝，增加腎臟對鈣的再吸收，並促進小腸對鈣的吸收。副甲狀腺素對骨骼的作用，在於持續或間歇性作用模式。臨床上持續副甲狀腺素增加的情形，常見於副甲狀腺功能亢進患者，會導致破骨細胞活力增加，加速骨質疏鬆。但間歇性每天給藥一次時，卻是造骨作用高於破骨作用，使骨生成代謝指標上升，刺激小樑骨與皮質骨形成新骨，改善骨骼顯微結構、骨骼質量及骨骼強度，因而降低骨折風險。

 我國衛生署於93年6月核准用於骨質疏鬆症，Teriparatide每日皮下注射大腿或腹壁等位，每次20 microgram。國外在Fracture Prevention Trial對嚴重骨質疏鬆女性患者研究使用teriparatide19個月與安慰劑相較，可有效降低65%的脊椎骨折風險、降低53%的非脊椎骨折機率；增加腰椎骨密度9%；股骨頸骨密度3%、增加骨生成代謝指標

副甲狀腺素使用建議期限不超過24個月。

 Part7 Calcitonin降鈣素

密鈣息(Miacalcic)®為鮭魚抑鈣激素，比人體本身的抑鈣激素強50倍，且容易被人體吸收，在治療骨質疏鬆症造成的骨折、疼痛時，具有療效與獨特的止痛效果，最重要的是，它的安全性良好且具長期使用經驗。目前有注射及鼻噴劑劑型，適應症為骨質疏鬆症、惡性疾病引起之高血鈣症及變形性骨炎(Paget´s Disease)。每日投予「密鈣息」鼻噴霧劑200 IU較單獨使用維他命D及鈣，於統計及臨床上顯著降低發生新的脊椎骨折達36%。且其發生多重脊椎骨折的風險較安慰劑低35%。

不過骨科醫師對於降鈣素的效果仍存疑??!! 還說不是治療的主流囉 ><

Part 8 細胞核kB受體活化因子配體抑制劑(RANKL Inhibitor) 

RANKL Inhibitor，可針對RANKL產生作用，阻止RANKL活化來抑制破骨細胞活化，可降低骨骼流失和增加骨密度，使骨折風險降低。

RANKL Inhibitor (Denosumab，Prolia®) 每6個月皮下注射，一次60mg。Denosumab治療24個月可增加腰椎骨密度6.5%、股骨骨密度3.4%、橈骨骨密度1.4%及全身骨密度2.4%。在DECIDE study對停經後低骨密度的婦女，每六個月皮下注射Denosumab 60mg，與每週服用Alendronate 70mg相比，其骨密度在一年後Denosumab比Alendronate於腰椎、股骨、橈骨多增加1.1%、0.6%、0.6%. 

=> 增加骨密度: Denosumab > Prolia, 副作用: Denosumab<Prolia

 說了這麼多來看看健保給付規範比較實際

1. 抗骨質再吸收劑（anti- resorptive）1：藥品種類

(1)Calcitonin preparations （抑鈣激素製劑）：salmon calcitonin nasal spray、injection 

(2)Bisphosphonates（雙磷酸鹽類）：alendronate（如 Fosamax）、zoledronate 5mg (如 Aclasta 5mg/100mL solution for infusion)、 risedronate（如 Actonel）、ibandronate 3mg/3mL (如 Bonviva 3mg/3mL solution for injection) 

(3)Selective estrogen receptor modulators (SERM，選擇性雌激素接受體調節劑）：raloxifene（如 Evista 60mg Tablets）

(4) Denosumab

2：使用規定

(1)限用於停經後婦女（alendronate 亦可使用於男性）因骨質疏鬆症（須經 DXA 檢測 BMD 之 T score ≦ -2.5SD）引起脊椎或 髖部骨折，或因骨質疏少症(osteopenia)(經 DXA 檢測 BMD 之 -2.5SD <T score <-1.0SD)引起脊椎或髖部 2 處或 2 次(含)以上之 骨折。

(2)治療時，一次限用一項藥物，不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。

(3)使用雙磷酸鹽類藥物，須先檢測病患之血清 creatinine 濃度，符合該項藥物仿單之建議規定。

2. Parathyroid hormones and analogues （副甲狀腺素及類似劑）：teriparatide 注射劑

限用於

1. 55 歲以上停經後骨質疏鬆婦女。

2.原發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性。

3.需符合下列條件：

(1)引起脊椎或髖部多於 2 (含)處骨折，經評估（須於病歷載明）無法耐受副作用或在持續配合使用抗骨質吸收劑至少連續 12 個月的情況下仍發生至少 1 處新的骨折之病患。(超嚴格!!!)

(2)骨質疏鬆之程度，須經 DXA 檢測 BMD 之 T score 小於或等於 -3.0SD。

4.使用不得超過 18 支並於二年內使用完畢，使用期間內不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。

3. 維生素 Vitamins

1. Vit.D 依賴型佝僂症或低磷血佝僂症。(應附醫學中心之診斷証明)
2. 副甲狀腺機能低下症。(應檢附病歷影本)
3. 慢性腎不全引起之低血鈣症，並限腎臟功能失調 (即 BUN 值 80 mg/dL 以上或 creatinine 值 4.0 mg/dL 以上或 PTH-i 大於正常值三倍以上)，血中鈣濃度在 10.5 mg/dL 以上之病例不可使用。

4. 停經後婦女患有脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患。

<參考資料: 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引 + 骨質疏鬆治療指引>