安琪拉的醫世界

隨著糖尿病的盛行率的增加，越來越多治療糖尿病的新藥一一上市。不過新藥研究越來越多，其實也暗示著糖尿病病患的控制率並不是很好。

美國FDA在2014年陸續核准了新一類的糖尿病用藥-- SGLT-2 nhibitor ( (Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors), 包括了 Dapagliflozin (FORXIGA), Empagliflozin (JARDIANCE)

要了解這個藥為何可以控制糖尿病，首先要先知道它的藥理機轉

SGLT-2 是位於腎臟近曲小管S1段的鈉-葡萄糖共同運送受體,負責身體90%血糖在吸收，同時也促進鈉離子的再吸收。正常人每天腎小球約過濾180g 葡萄糖至腎小管，這些葡萄糖幾乎都經由 SGLT系統被再吸收回到血液中，所以在正常健康人的尿液中不會有葡萄糖。但是在糖尿病患者，因為體內SGLT-2代償增加，使得過多糖分被再吸收回血液中，造成血糖居高不下。因此，新一類的糖尿病藥物，就是要阻斷SGLT-2再吸收糖分的作用，讓多餘的葡萄糖藉由尿液排出以降低血糖。

 (參考:家庭醫學與基層醫療 第三十卷 十一期)

說到肺炎鏈球菌疫苗施打時辰，實在是有點小複雜~

本文整理美國ACIP的建議，給大家一些方向來指引，後面有些案例可以練習~ 

這篇就不再贅述兩種肺炎鏈球菌疫苗的特色了 重點放在施打的時辰!

首先，肺炎鏈球菌疫苗目前就兩種: 一種為PPV23 (為多醣體疫苗Polysacharide vaccine) 另一種為PCV13 (Conjugated vaccine)

謹記住一個大原則: PCV13終生僅需接種一次，PPV23終生最多接種為3劑 (其中一劑必須要在65歲以後接種)；兩種疫苗不可以同時施打，至少要相隔8周，65歲以上者建議相隔6-12個月。

前言

腹主動脈是位於腹腔內連接胸主動脈及橫隔以下臟器的大血管，正常的管徑約為2cm。而腹主動脈瘤意指腹主動脈的某段血管直徑超過原本的50%或是三公分，血管壁變薄撐起的隆凸即動脈瘤。

在安寧病房，"還能活多久"是時常被問的問題

站在醫師的角度，可以觀察瀕死症狀；而我在宗教師身上，也學習到如何透過佛學的觀點來看待死亡。

使我更驚訝的是，原來醫學的名詞與佛學上的名詞是可以互通的，而且甚至以佛學角度來看死亡，可以更準確的預測死亡的來臨。

死亡的過程在佛學來說是四大分解的過程，話說人體是由「地、水、火、風」四元素所構成，故曰「四大」。

人體的肌肉、骨骼屬「地」，津液、血液屬「水」，體溫屬「火」，呼吸屬「風」。

不論在安寧病房或是腫瘤病房, 末期癌症的疼痛控制絕對是最基本也是很重要的事

疼痛若是沒有控制好, 無法讓病人及家屬心安, 更遑論更深層的心靈治療及靈性提升的問題了

所以在這來小小介紹一下止痛藥的使用原則  (本篇著重在嗎啡及貼片; 其他藥物在其他篇呈現)

使用原則

1. By the Mouth 經口服藥

帶狀皰疹介紹   台大醫院家庭醫學科蔡孟璇

"醫生, 我身上起了一顆顆會痛的疹子, 到底是怎麼了?""   衣服掀開來, 果然就是帶狀皰疹.

帶狀皰疹是怎麼得到的? 這是許多病人的疑問. 事實上, 水痘病毒跟帶狀皰疹的病毒是一樣的, 即Varicella.

一般來說, 是在我們小時候得到了水痘, 水痘好了之後病毒藉由水泡上行到身體的背根神經節, 等到老了之後身體免疫變差, 會再度跑出來活化, 產生帶狀皰疹. 越早感染水痘病毒者, 越容易得到帶狀皰疹. 也曾經有案例是嬰兒時期就有帶狀皰疹, 推測baby可能在子宮內就已經感染到水痘病毒

52歲的李先生在癌症篩檢中心做糞便潛血檢查發現有陽性結果, 篩檢人員建議李先生去門診進一步做大腸鏡檢查. 但是到了診間, 李先生對大腸鏡感到相當畏懼, 反問醫師能否在重新驗一次糞便? 並且詢問糞便陽性的人做大腸鏡, 真正會看到有異常的機會很高嗎?

此時的你該如何回答呢? 

1. 尊重李先生想法, 再重新驗一次糞便 (化學法)

2. 尊重李先生想法, 再重新驗一次糞便 (免疫法)

3. 跟李先生說明做大腸鏡的必要性

糖尿病究竟要怎麼吃才健康? 跟病人說什麼要吃幾分主食,幾克蛋白質, 這種抽象的東西病人真的懂嗎 = = 就算看懂應該過陣子就忘了 

本文的目的在於與大家分享比較實際的測量方法 還有簡單小數學 這樣就可以給病人比較容易執行的衛教囉!

在給予衛教之前 要先了解糖尿病的飲食建議, 下表取ADA為示範:

喝酒: 一般建議男性<30g/day; 女性 <15g/day (例如: 一瓶啤酒350cc, 5% => 酒精克數 3.5 *5 = 17.5g; 高粱酒58%, 喝100cc=> 酒精克數: 58g)

痛風治療分成生活型態調整及藥物治療, 本文會對這兩部分做個小整理:

1. 飲食控制: 在門診常會被問吃豆類會不會誘發痛風? 喝酒好像會誘發痛風,那是每種酒都會嗎? 這些問題看似簡單, 其實有時候答案跟你想的不一樣喔!

根據一項調查 47,150 名介於 40 到 75 歲的男性，追蹤 12 年期間發現 730 名新的痛風患者, 結果發現:

A. 增加痛風風險的食物:肉類 (高1.41倍), 海鮮 (高1.51倍),  每天喝355 C.C. 啤酒 (高1.49倍), 烈酒 (高1.15倍)

B. 減少痛風風險的食物: 乳製品 (減少44%), 優格

骨質疏鬆症藥物總覽

Part 1: 鈣片

治療骨質疏鬆所需每日足夠鈣攝取量男性為1000毫克，停經後女性為1500毫克, 但大多數老人都有攝取不夠的趨勢. 我們會建議鈣片錠一片應該含有500mg的鈣,然後一天吃2~3次, 市面上的鈣片有很多種, 碳酸鈣(Carbonate Calcium)是比較便宜的, 但它需要跟酸作用才有活性, 所以建議隨餐吃; 而檸檬酸鈣(Calcium Citrate)比較貴, 但不需要隨餐吃. 胃酸不足、便秘、腹脹或有腎結石病史的患者建議改用檸檬酸鈣，吸收較好。

     <參考文獻:骨質疏鬆症臨床治療指引>

骨質疏鬆的定義??

根據定義，骨質疏鬆症包括四大要項：骨量減少，骨組織的顯微結構變差，骨骼脆弱及骨折危險性增高。目前以測定骨密度(BMD)為主要診斷根據，其實只評估骨量減少，以及部分骨折危險性增高而已，並未評估骨組織的顯微結構變差和骨骼脆弱，骨強度由骨量，骨品質及結構所決定，但骨密度無法完全代表骨品質和骨結構，不宜做為治療的唯一指標值，因此在應用上須多注意。

=> 筆記: 骨頭強度(Strength) = 骨密度 (Density)+骨品質 (Quality). 目前只有骨密度有機器可以測(DXA), 骨品質則沒有

骨質疏鬆分成哪幾類?

今年天災人禍實在太多 繼一週三起空難之後 又有高雄氣爆 伊波拉病毒 雲南大地震  實在不禁令人感嘆是否世界末日將至....

[本文整理自台灣疾病管制局網站]

伊波拉病毒出血熱為伊波拉病毒感染所引起的嚴重急性疾病, 1976年起於非洲地區造成數波疫情(蘇丹,加彭、烏干達、剛果), 2014年2月起幾內亞爆發伊波拉病毒出血熱流行，擴及鄰近之賴比瑞亞及獅子山，病例及死亡人數快速增加，此為西非首度發生疫情，規模為歷年之最

台灣地區迄2014年7月，無任何伊波拉病毒出血熱確定病例報告. 但是隨著旅遊越來越頻繁, 也很難保證不會來台灣...><

家醫科很常遇到要自費來做婚前健檢的民眾 常問的問題有: 婚前健檢包括哪些項目? 可以順便做唐氏症篩檢嗎?

一般來說 婚前健檢的項目包括了:

1.地中海型貧血篩檢 2. B型肝炎 3.德國麻疹 4.梅毒 5.愛滋病 6. Rh血型 7.飯前血糖 8.尿液分析

那麼, 許多民眾擔心的唐氏症不算是婚前健檢的範疇, 應該算是產前診斷的部分!

產前診斷分成侵襲性及非侵襲性檢查:

家醫科在看體檢時,很常遇到脊椎側彎的病人,從輕微到嚴重的都有, 病人常會問:側彎的話要怎麼辦?要治療嗎?

一般來說脊椎側彎, 依照美國脊椎側彎學會的定義，是指在病人站立之 X-光片中，測量脊椎側彎的角度大於十度以上（Cobb's angle）才算作有。

那麼,什麼cobb's angle怎麼看? 測量方式為由上段跟下段最傾斜的椎體畫出垂直線,得到的交叉角度即是

症狀:

最近有關以incretin(腸促素)為主的藥物研究越來越夯, 常見的藥有DPP-4 inhibitor, GLP-1 agonist 還有 SGLT-2 (sodium-glucose co-transporter-2) inhibotor.

Incretin在生理作用相當多元 , 食物進入腸道之後分泌GLP-1,刺激胰臟beta細胞分泌胰島素,減少alpha細胞分泌升糖素.同時也作用到胃減緩胃排空, 作用到中樞神經,讓人有飽足的感覺

目前DPP-4在市面上有常見的四種藥物, 平均降低A1c 0.5~0.7%左右. 它可以單獨使用,也可以合併其他口服降血糖藥一起合併使用.優點是不會有低血糖問題(如sulfonyluea), 也不會增加體重!這樣的特性特別適合用在老年人,AC正常但PC高的.(用SU類的藥時再降低PC的同時,AC可能會過低,引發低血糖)

四種藥物比較表

唉~其實這篇有點寫心酸的  看完ACC/AHA 指引之後 還是得乖乖照健保規範開藥啊! 

不過 總是要跟國際接軌的吧~還是看看人家大師都在做什麼東東

這篇指引發表出來之後 其實惹了蠻多爭議的  下面列出比較令人驚訝的發現:

1. 捨棄LDL及Non-HDL當作治療目標

美國家庭醫學期刊文摘—潛水醫學的回顧

台大醫院家庭醫學部住院醫師  蔡孟璇