安琪拉的醫世界

一位23歲高挑美女來到我的診間, 主訴是要抽VDRL和HSV 1&2 IgM

詢問原因之後 原因是因為她的男友生殖器周圍長了許多水泡,會痛的東西

男友去看過兩間皮膚科,一間說是梅毒感染,給了抗生素.

另一間是說就一般的溼疹,天氣濕熱的關係

女病人發現其會陰部最近也長了一顆像痘子大小的東西, 不會痛,兩天後自行消退

但她仍然非常擔心所以想來驗VDRL和HSV....

臨床問題:

1. 根據病人的敘述, 男友長的東西比較像什麼? 典型的梅毒應該長怎樣?

   關於生殖器潰瘍, 還有沒有其他的鑑別診斷?

2. 篩檢梅毒的測試包括哪些? 我們應該在門診排什麼檢查?

3. 驗HSV 血清學對於臨床的幫助大不大? 要診斷HSV的感染應該是要測什麼?

        

Diagnosis and Management of Genital Ulcers

Am Fam Physician. 2012;85(3):254-262. Copyright © 2012 American Acad­emy of Family Physicians

流行病學:

• HSV (單純疱疹病毒) type 1 & 2 是美國最常見造成生殖器潰瘍的原因, 梅毒和杜氏螺旋體造成的軟性下疳則是其次的原因

• 美國的統計結果發現, 14~49歲的人,平均五分之一的女性及九分之一的男性都曾感染過HSV-2

診斷 : 靠詳細的病史, 理學檢查, 和實驗室檢查

1. 病史: 有沒有暴露在風險下的性行為? 多重性伴侶? 男性有沒有割包皮?

•       問問這個ulcer會不會痛?

         會痛的:    HSV(單純疱疹病毒) and chancroid (軟性下疳)

      不痛的:  syphilis (梅毒), LGV(性病性肉芽腫), and granuloma inguinale (鼠蹊肉芽腫).

•     問問看周邊淋巴節的性質? 會不會痛?

     1. 有壓痛: 單純疱疹病毒, 軟性下疳

     2. 紅紅的但是不會痛: 晚期的梅毒

     3 . 化膿性的淋巴結而且很痛, 甚至起泡: 軟性下疳

2. 理學檢查

•     HSV(單純疱疹病毒)感染: 多發性的聚集性水泡, 一開始不會痛, 除非水泡破掉了才會痛 

               常是淺淺的潰瘍, 周邊的淋巴結有時也因為感染變的可以摸的到

•    位置: 常長在女性大小陰唇, 肛門, 男性陰莖皮膚

•     梅毒(syphilis): 常是單一個病灶, 硬硬的不會痛, 邊界清楚的硬性下疳. 也是可以合併淋巴腺病變但很少有壓痛

•   杜氏螺旋體感染: 疼痛且常合併壞死,化膿的軟性下疳, 潰瘍比較深

            常會合併壓痛的單側鼠蹊部淋巴節病變或發炎

• 其他常見的鑑別診斷

• 實驗室檢查

1.     HSV((單純疱疹病毒)):

  一般是PCR或病毒培養(culture)是診斷標準.

  (其中PCR在敏感度96~100%及特異性97~98%都比培養來的高)

  而研究發現, 說自己從來沒有長過生殖器潰瘍的人,我們去抽他們的血,竟然也有21.6%的人呈現陽性

  而且也有案例是抽血測HSV抗體發現陰性的患者, 病毒培養卻呈現陽性

  所以呢~是不是一定要抽HSV的抗體 在臨床上似乎不能給我們太多的幫助

  老師說: 還是眼見為憑, 看到確定有可疑的病灶才去做培養或是Tzank smear, 不用沒症狀就去抽抗體, 幫助不大

   2.   Syphilis 梅毒

  抽血分成

 1. 非螺旋體的測試 (nontreponemal test): 如 VDRL, RPR

 => 便宜, 可以因為治療讓效價下降, 當作治療後追蹤的依據 (治療六個月後有4倍以上的下降表示有意義)

 2. 螺旋體測試  (treponemal test): 如 TPHA                       

  => 無法反應疾病活性，因此無法作為治療後追蹤之依據

  => 一經梅毒感染, 終身都會呈現陽性, 即留下所謂的"血清疤"

      通常先以較便宜的nontreponemal test作為篩檢(VDRL健保91元)，再以 treponemal test作為確定診斷

             (本表來自台灣醫界2010, Vol.53, No.2)    

   3.  軟性下疳

確定診斷的標準是細菌培養(培養出 H.ducreyi). 但是這個細菌很難培養所以美國很少這麼做

目前的作法, 還是以臨床症狀, 以及排除梅毒螺旋體及單純疱疹感染來做診斷 

再次Review之前的問題:

 1.   根據病人的敘述, 男友長的東西比較像什麼? 典型的梅毒應該長怎樣?

     關於生殖器潰瘍, 還有沒有其他的鑑別診斷?

   ANS: 病人提到男友的潰瘍是水泡且多顆的,會痛 , 推測應為 單純疱疹病毒感染

   典型的梅毒應該是長一個, 不痛且硬

   2. 篩檢梅毒的測試包括哪些? 我們應該在門診排什麼檢查?

   ANS: 先做VDRL做篩檢, 若為陽性則加驗 TPHA確診; 若為陰性, 則三個月後回來複診重新抽VDRL (擔心潛伏期)

   3. 驗HSV 血清學對於臨床的幫助大不大? 要診斷HSV的感染應該是要測什麼?

    ANS: 要確診HSV應該要抽PCR和病毒培養