安琪拉的醫世界

唉~其實這篇有點寫心酸的  看完ACC/AHA 指引之後 還是得乖乖照健保規範開藥啊! 

不過 總是要跟國際接軌的吧~還是看看人家大師都在做什麼東東

這篇指引發表出來之後 其實惹了蠻多爭議的  下面列出比較令人驚訝的發現:

1. 捨棄LDL及Non-HDL當作治療目標

    以往我們會去看病人有幾個risk factor決定要把LDL目標訂在哪, 然後服藥之後多久回來抽血追蹤調藥. 然而,新的指引指出這是缺乏證據(RCT)的做法.   而且有可能會有過度治療或是治療不夠的情形  . 例如: 有病人LDL已經治療達標(ex:<70mg/dL), 但是他的estimated 10 years risk是10%,此時若貿然停藥就會undertreat; 反之,如果病人的再用了statin之後, LDL已經達標, 但是Non-HDL沒有達標,此時加上Non-HDL的藥會overtreat

2. 對於statin有好處的四大族群:

    A.已知有ASCVD (atherosclerosis cardiovascular disease)的,作次級預防

    B.LDL大於等於190mg/dL

    C.年紀介於40~75歲, LDL介於70~189mg/dL的糖尿病患者

    D.無ASCVC和DM, LDL介於70~189mg/dL, 且預估10年ASCVD的機率大於等於7.5%

3. 全新的心血管危險計算工具 (預估10年ASCVD的機率)

    不同於以往的計算工具 (Framingham risk calculator or europe SCORE model) 本指引提出新的計算工具,網址如下: http://my.americanheart.org/cvriskcalculatr

進入正題 

該如何治療高血脂病人? 跟著Flow chart走~

1.已經有ASCVD的患者, 若小於75歲可以用High intensity statin, 大於75歲比較不能tolerance的話可以用moderate

2.LDL 大於等於190 , 直接用High intensity statin

3.有糖尿病,年紀介於40~75歲者, 十年內ASCVD risk小於7.5%用moderate statin, 大於7.5%用high intensity

4.Estimated 10-y ASCVD risk => 用moderate to high intensity

問題來了 什麼叫做High intensity statin?如何定義?下表有詳細解釋喔!

比較常用的就是 Lipitor (atovastatin) 及 crestor (Rosuvastatin)

使用後的追蹤:

一般認為使用High intensity statin, 在4~12週追蹤LDL應可以下降50%,而moderate intensity應可以降低30~50%

如果降的不如預期,請衛教好病人做生活型態調整,並查看是不是有其他造成高血脂的原因 (如甲狀腺低下,過度肥胖,攝取太多飽和脂肪,腎病症候群等等)

本臨床指引在目前台灣現況 算是僅供參考

第一: 指引中建議一開始就用high intensity的病人, 在台灣健保制度下依然很難實現(第一次就開高劑量,健保局很難不刪)

第二: 指引中不建議以LDL為治療目標, 反而是以該病人是否為high risk to ASCVD為考量, 給予持續性的治療(即使LDL已經達標)

        按:該點在健保制度下很難實施, 健保局巴不得抽血正常就停藥啦><

第三: 許多學者對於這份指引還存有很多疑慮, 未來可能還要多點study去證實這個論點 (最後一項終於跟健保局無關啦~~逃)

所以...就說寫心酸的吧  除非有study指出這樣治療的cost-effect比較高,不然...還是健保的指引最大呀!!!!