今天介紹BPH(前列腺肥大) 及 LUTS (Lower Urinary tract symptoms) 下泌尿道症狀
<感謝泌尿科醫師戴魁青slide>
BPH是病理的名詞 (hyperplasia), 而中文翻譯的前列腺肥大事實不是細胞變大,而是增生. 增生後變成BPE (enlargement)最後導致BPO(obstruction)
BPH盛行率隨年紀增加, 50歲以上約50%, 80歲以上80~90%. (盛行率相當高),且是progressive disease,隨著年紀越大,最大尿流速及尿量都逐年降低
有研究(MTOPS study)指出BPH都不治療的話, 有17%在四年後會progression
(Progression症狀包括 AUA symptom score增加大於等於4分, 急性尿滯留, 尿失禁, 腎功能不全, 反覆UTI)
哪些人容易惡化(Progression)?
1.年齡>50歲
2.PSA>=1.5ng/ml
3.攝護腺大小>30cm2
4.LUTS症狀比較厲害
5.最大尿流速不多 (Qmax)
臨床診斷BPH :三個符合兩個以上
1.中重度的LUTS (IPSS >=8, IPSS: International prostate symptoms score)
2.前列腺變大 (TPV total prostate volume >=30cc)
3.最大尿流速 Qmax <15cc/sec (一般15~20cc/sec)
評估前列腺肥大 BPH
1. 病史詢問, 包括症狀評估 (IPSS)及症狀對生活品質影響
2. 理學檢查: 肛門指診 (DRE)
3. 實驗室檢查: 尿液分析, PSA值, 腎功能, urine cytology
4. 尿流速檢查 (尿流速, 尿量, 餘尿判斷阻塞程度) 尿動力學檢查 (對藥物反應不佳或太年輕的病人,想排除其他問題)
5. 經直腸超音波 (TRUS)
6. 腹部超音波: 看腎臟大小及水腎, 膀胱壁有無增厚, 餘尿
典型BPH的症狀: 分成 Storage (irritable) symptoms 及 Voiding (Obstruction) symptoms
IPSS 問卷量表
症狀程度: 0-7分 輕微. 建議每年追蹤; 8-19分:到醫院檢查,可能需要治療; 20-35分:症狀嚴重應立即接受治療
藥物治療
藥物治療的目標: 1.減少BPH造成的生活不便及症狀改善 2.延緩疾病惡化, 減少未來尿滯留需要放尿管的機會
治療原則: 依據症狀不同給予不同藥物
1.靜態阻塞 (Static obstruction) -> 以減少組織增生為主的藥物治療,如5-alpha1 reductase inhibitor或手術
2.動態阻塞 (Dynamic obstruction)->以減少交感神經 sympathetic tone為主的藥物, 如alpha-blocker
如要減少irritable symptoms(如頻尿,夜尿)->則選擇Antimuscarinic B3的藥物
alpha1 Blocker
剎正常的前列腺細胞, alpha 1A receptor約佔63%, 但若是增生後的前列腺,可達到80%.
選擇alpha 1A的藥物可以減少前列腺細胞增生, 還可以減少副作用
使用經驗:
Doxaben約等於Terazosin, 兩者都有姿勢性低血壓副作用,常用於BPH合併高血壓患者
Harnalidge為Alpha-A=Alpha-D, 因為有D,所以有些病患吃了有鼻子不舒服的症狀
Silodosin (2006~)新藥, 對A的選擇性最高. 但半衰期短,一天需要吃兩次
5-alpha1 reductase inhibitor (5ARI)
1. Finasteride (Proscar)柔沛: type II
2. Dutasteride (Avodart)適尿通 : type I and type II
有效降低血清及攝護腺內的DHT濃度, 約3~6個月達到最大效果 (攝護腺縮小約15~25%, PSA降低50%)
何時考慮用5ARI? 有前面提到容易惡化的危險因子者可考慮: 1.年齡>50歲 2.PSA>=1.5ng/ml 3.攝護腺大小>30cm2 4.LUTS症狀比較厲害 5.最大尿流速不多 (Qmax)
比較兩種藥物的差別
和Alpha-blocker不同的是, 5-alpha1 reductase inhibitor會減少未來急性尿滯留及BPH併發症的機會
但優點是Alpha-blocker可以比較快速的解決病人症狀
但是5ARI因為價錢昂貴, 健保有許多規範:
5.2.2.1.Finasteride (如Proscar) ; dutasteride (如Avodart) (86/1/1、87/4/1、93/10/1、101/3/1、102/12/1)：
5.2.2.2.Dutasteride + tamsulosin (如Duodart) (101/3/1、102/12/1)：
1. 限良性前列腺肥大且有阻塞症狀，經直腸超音波前列腺掃描(TRUS of prostate)或經腹部超音波測量(僅限無法實施直腸超音波前列腺掃描者)前列腺大於30 mL或最大尿流速(Qmax)小於15 ml/sec之病人，前列腺特異抗原(PSA)高於正常參考值之病人，需經病理診斷無前列腺癌，無法接受切片檢查者，應於病歷詳載原因方可使用。(102/12/1)
2. 服藥後第一年，每半年需作直腸超音波前列腺掃描或腹部超音波測量(僅限無法實施直腸超音波前列腺掃描者)或尿流速儀(uroflow-metry)檢查，須證明前列腺有縮小或尿流速有增加，方得繼續使用。(102/12/1)
PDE5 inhibitor (威而鋼, 犀利士) 算是泌尿科比較新的發現. 使用威而鋼的男性, 平均的下泌尿道症狀比較不明顯, 至於原理還不是很清楚(可能是透過NO使前列腺,膀胱肌肉放鬆)
如果症狀用藥物都控制不下來, 可以轉介給泌尿科做手術(TURP or Laser)喔!
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