安琪拉的醫世界

一個88歲的爺爺平常就有糖尿病, 高血壓, 前一陣子還有小中風.

這一次會來住院是因為家人發現最近這一兩個月爺爺的行為變得很奇怪

白天人都很清醒, 知道人時地    

但是只要到了晚上 就好像變了一個人似的  一直吵著要去看某某醫師的門診(明明是白天的門診), 說話也不太流利,也會說天花板有很多蟲鳥在飛等等

這到底是怎麼了呢? 家人很擔心  

原來    這就是瞻妄

譫妄症是在臨床上很常見, 特別在老年人或是身體狀況較差的患者(如癌症, 失智等等), 常出現這種急性的意識混亂,注意力不集中與認知功能受損

和失智症比較不同的地方在於 瞻妄發生的比較急性,且常會有日夜顛倒, 波動性的混亂(如白天人都很清楚,但是到了晚上就會很亂)

看到這邊 好像有點懂 又有點不太懂  沒關係~

下面會針對鼎鼎大名的2006年NEJM期刊所發表的Delirium in older persons作中文精華版節錄

1. 瞻妄有多常見?

統計起來, 瞻妄在住院病人中的盛行率大概是14~24%, 開刀後的病人大約有15~53%, 加護病房的更高可達70~87%.

護理之家及慢性照顧機構的盛行率也不低, 占了60%. 隨著年齡的增加瞻妄的盛行率越來越高, 在臨終前大約有80%的病人經歷過瞻妄症

2. 瞻妄和死亡率有關嗎?

研究統計了有瞻妄症的住院病人, 發現他們的死亡率從22~76%不等, 跟罹患急性心肌梗塞和敗血症的人差不多高了! 瞻妄症暗示著不好的預後

3. 瞻妄症如何診斷?

靠臨床診斷 !!! 臨床表現會有哪些請看下表:

但是有時候瞻妄不容易診斷的原因在於 1.因為瞻妄症的意識是波動性混亂, 醫師或護理師有時候不一定會看到病人發作的樣子, 所以詢問家屬平常病人的狀況是非常重要的! 2. 瞻妄可以過動(hyperactive)或是少動(hypoactive)表現, 而過動表現得很容易被察覺, 但少動的就很難發現所以容易遺漏

4. 為什麼會有瞻妄? 

目前認為瞻妄的原因是多因素造成的

病人的體質較脆弱, 譬如有失智的人就比正常人容易得到瞻妄

下表列出常見的前置因子

除了病人體質的因素之外, 越來越多證據顯示, 在瞻妄症的患者中, 腦部的膽鹼濃度比一般人低, 而多巴胺卻比一般人高. 所以使用抗膽鹼藥物(anticholinergic drugs)或是多巴胺藥物(levodopa, bupropion)時,有時候會引發瞻妄. 也因此我們用多巴胺的拮抗劑可以用來治療瞻妄就是用此原理

5. 哪些原因會引發瞻妄? 

如果說  前置因子是森林  那要引發一場森林大火勢必需要火源吧    現在提到的促發因子就是所謂的火源      除了病人體質較弱以外,還要有個導火線讓這瞻妄被引爆

下表為常見的促發因子

5.瞻妄的治療? (參考彰基精神科資料)

A. 治療內在病因：

 造成譫妄的內在生理病因很多（如心、肺、肝、腎等器官衰竭，缺氧、電解質不平衡、神經系統障礙、內分泌障礙、麻醉，以及藥物毒品之戒斷或中毒等），尤其常是多重因素共同引發腦功能障礙（ brain dysfunction）所致。故最根本的治療在於『找出內在生理病因』，並針對特殊病因給與治療。一般在生理病因改善、恢復後，數日內譫妄即逐漸消失（恢復時間，當然依腦功能受損的嚴重度以及時間長短有關）

B. 治療精神症狀：

     往往由於找不到特內在病因或病因很多，亦或一時間很難將內在病因醫治改善，而其精神症狀持續（如焦躁、不安、激動、注意力差、定向感不好、現實判斷力差、有自傷行為、意識起伏混亂、幻覺等等）；若不嚴重，一般以觀察為原則，反之症狀嚴重，足以干擾到醫療行為的進行以及造成自我傷害的危險時，可給抗精神病藥物，予以症狀治療。緊急必要時，可暫時身體約束，但期間儘量不要太長。

最常用的藥物: 

1. Haloperidol 0.5~1.0 mg IM (記得是肌肉注射不是IV, IV的藥物作用時間太短效): 注意一天不超過3 mg 容易EPS(手抖、急性不自主運動、吞嚥困難、口乾、大便困難等), 肝功能不全也要避免

2. Atypical antipsychotic (抗精神病用藥) 如 risperidone (0.5mg BID) , Olanzapaine (2.5-5.0 mg QD), Quetiapine 25mg 2#HS

3. BZD 一般不建議, 打了會更亂 (paradoxical excitation). 除非病人是酒精戒斷症, neuroleptic malignant syndrome 才使用

C. 環境治療：

* 儘可能不要約束病人。

* 儘量固定房間及同一位照顧者。

* 提供一光線溫柔、安靜、定向好的空間（有時鐘、日曆、及夜晚留一盞小燈；但燈光避免直射病人）。

* 與患者會談，主動告之自己姓名且簡短問答；避免太常重複詢問有關定向感的問題，以免反而使患者更迷惑。

* 因病人的譫妄致照顧者或家屬產生焦慮，應予疏導及支持

OK ~~ 先介紹到此, Delirium 在2006年的NEJM這篇還是很推薦大家閱讀, 之前我們去照會精神科看delirium的時候就被學姐教育要來看這篇了

雖然學姊口中說 treat underlying是最重要的   但是還是很貼心的給了我們用藥的建議 因為病人真的很亂啊