安琪拉的醫世界

Joslin diabetes center

Clinical guideline for adults with diabetes, 2010

先簡介一下, 這篇文章主要是來自去年九月份去run社區醫學時

一個很認真的老師發給大家的糖尿病共照網的講義

最近翻翻 發現裡面寫的真的不錯 跟大家一起分享

裡頭有加上一點 2013 ADA guideline的修定 :)

Joslin diabetic Center 的小故事:

位在美國波士頓, 是美國歷史最悠久, 擁有最多糖尿病衛教師的中心, 成立100多年, 每年有150餘個醫生or博士進修, 有多項研究計畫~~~ 其餘自己孤狗吧 XDD

一. 糖尿病控制目標應該包括哪些?

A. HbA1c (糖化血色素): 反映近3個月的血糖控制狀況. 平均3個月追蹤一次

ADA and Joslin指引: A1C< 7%;

中華民國糖尿病指引 A1C<6.5%

** [註] 前人的研究:

1. 1.     ACCORD study: 積極控制治療組血糖使 A1C<6%, 實驗3.5年後顯示反而會增加22%死亡率, 實驗提前結束
2. 2.     ADVANCE study: 積極控制治療組血糖使 A1C<6.5%, 進行5年後發現對大血管病變沒有顯著的幫助
3. 3.     VADT study: 積極治療組在死亡率與心血管死亡率同樣沒有差別

è 積極控制血糖,造成低血糖的機會增加,反而增加死亡率! 對於共病症較多的患者,不應該太積極一定要讓HbA1c降到目標以下, 反而可以上修到 7~8%.

B. Glucose (血糖值)

Joslin指引: 空腹血糖: 70-130 mg/dL

           餐後2小時血糖 180 mg/dL

           睡前血糖: 90~150 mg/dL.

**血糖自我監測 (Self-monitoring of blood glucose, 簡稱 SMBG):

糖尿病患者建議一天最佳測4~6次. 預防及得知低血糖的發生

血糖<50 mg/dL且有症狀(心悸. 盜汗等等)時, 建議盡快吃點東西

C. Lipid 血脂控制

有糖尿病的人至少每一年得追蹤一次脂肪的狀態喔

目標:

1. LDL: < 100 (no diagnosed CVD); <70 (diagnosed CVD)

2. HDL: >40 (男性); >50 (女性)

3.TG<150

<情境> 如果我的LDL已經達成目標, 但是HDL和TG還是不合格怎麼辦?

ANS: 當然還是做好血糖控制!!

另外就是如果TG高於500,先使用Fibrate類的藥物作急性胰臟炎的預防,並推薦使用魚油(一天補充2~4克的Omega-3)

如果TG介於 200~499之間, 則計算 non-HDL-C (即T-CHO減去HDL), 若>130就加上statin.

D.血壓控制:

**1.一般建議控制在 < 140/90 mmHg. (如果年輕人且控制的佳的話可要求其<130/80 mmHg.)

2.有蛋白尿的人控制在<125/75 mmHg.

** 2013 ADA 指引修正:

Hypertension/Blood Pressure Control has been revised to suggest that the systolic blood pressure goal for many people with diabetes and hypertension should be <140 mmHg, but that lower systolic targets (such as <130 mmHg) may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if it can be achieved without undue treatment burden.

我要如何達成目標?

1.  增加活動量: 多做中度有氧運動(游泳, 瑜珈)可以讓血糖控制得更好, 建議每周至少運動3~5次,每次至少30分鐘以上. 體重較重的可以增加活動量, 順便減肥囉!

2. 戒菸

3. 體重控制

糖尿病的潛在危害 (記法: 3大3小)

糖尿病常常會增加我們的大血管, 小血管病變. 舉例如下:

1.     三大是哪三大?

A.    心血管疾病 (如冠狀動脈疾病, 心肌梗塞等等):
㊣ Aspirin/ clopidogrel
Joslin guideline提到了在以下的狀況可以考慮加上Aspirin(75~160mg/day)或是clopidogrel(75mg/day)預防
1.     Age年齡: 男性≧50歲, 女性≧60歲
2.     有**早發性冠狀動脈疾病或中風的家族史
3.     合併有高血壓
4.     抽菸未戒者
5.     白蛋白尿, 蛋白尿 (Micro/macro albuminuria)
6.     高血脂

** (早發性定義: 一等親男性<55歲發病; 女性<65歲發病)

*注意: 使用Aspirin要注意病人有無腸胃道出血或是活動性肝疾病, 沒有禁忌症再用

㊣ Beta-blocker: 之前有過心肌梗塞或冠狀動脈疾病者, 若無禁忌症應使用!

㊣ ACEI / ARB: 已知有心肌梗塞或冠狀動脈疾病, 或腎病變者可使用

<問> 什麼時候安排Stress test ? (觀察心臟在處於壓力下是否會缺血的測試)

1. 有典型或是非典型的胸痛

2. 不正常的心電圖

3. 之前有周邊動脈疾病或頸動脈疾病的人

4. 年齡>35歲整天幾乎都坐著不動的人

B.    腦中風

C. 周邊動脈疾病

三小:

A.    視網膜病變

㊣ 每年至少檢查一次視網膜, 並定期在眼科追蹤. 糖尿病視網膜病變是成年人失明的重要原因,不可不慎!

B.    周邊神經病變

㊣ 注意肢體有沒有感覺異常(包括摸東西像被隔靴搔癢, 腳麻, 燒痛等等)或是肢體無力(神經支配的肌肉萎縮),步態不穩等等

㊣ 最好的治療依然是血糖的控制! 另外一些抗憂鬱藥物(TCA, SSRI), 抗癲癇藥(Pregabalin, gabapentin), 止痛藥(NSAID, OPIOID), 維他命B12 mecobalamin也都有相當療效.

C.    腎臟病變及蛋白尿

㊣ 遇到腎臟功能惡化的病人, 除了抽血驗基本的腎功能之外, 別忘記留尿液中的Cr和Albumin ! (Albumin/ Creatinine 即A/C ratio)

如果 A/C <30 mcg/mg è 1年內recheck

     A/C 30~300 mcg/mg è 考慮加上ACEI/ARB治療. 控制血壓在130/80以下

                                     半年再追蹤一次

     A/C > 300 mcg/mg è 加上ACEI/ARB治療. 注意腎病變的併發症, 如貧血,   副甲狀腺亢進等等

㊣ 糖尿病腎病變早期, 建議的蛋白質攝取量 0.8- 1.0 g/ kg/day; 晚期者為1.0 g/ kg/day.

<問>糖尿病的病人處於免疫力不全者, 該打什麼疫苗?

ANS:

1.     流感疫苗: 每年一次
2.     肺炎鏈球菌: 診斷有糖尿病先打一次. 超過65歲可補打第二劑
3.     B肝疫苗: 2013 ADA guideline

Immunization has been updated to include the new Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations for hepatitis B vaccination for people with diabetes.